Coupe d'Aquitaine Banque Populaire   24 et 25 Septembre 2005 Le Verdon sur Mer bulletin d'inscription

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

N° de voile...............................………………    Série………………………………………….

 

 

BARREUR :

NOM  ……………………………………………….                              Prénom……………………………………………….

 

N° de licence…………………………………………                            

Nom du club……………………………………………

 

 

 

EQUIPIER:                                                          EQUIPIER :

NOM  ………………………………………….  NOM………………………………………..  Prénom…………………………………………  Prénom……………………………………..

N° de licence…………………………………...  N° de licence………………………………..

Nom du club……………………………………  Nom du club……………………………….

 

 

 

 

ACCOMPAGNANT (inscription au buffet campagnard, 15 euros)

 

 

NOM………………………………….                           Prénom…………………………………………

 

 

 

à  envoyer avant le 17 septembre à

 

Monsieur BERNARD Michel

10 Route de Cissac

33250 SAINT SAUVEUR   05 56 59 51 76